25 novembre 2020

Traitement chirurgical des tumeurs cérébrales et de la moelle épinière

Le traitement chirurgical des tumeurs du cerveau et de la moelle épinière est la principale méthode de traitement la plus efficace. En fonction de la taille, de l’emplacement, du type de tumeur, sa composition cellulaire et de l’état du patient, une décision est prise sur la nécessité d’une opération, le mode d’intervention spécifique, le volume de la chirurgie et la méthode de sa mise en œuvre.

Comment se préparer à la chirurgie

Avant une intervention chirurgicale, le médecin doit confirmer le diagnostic et écarter d’éventuelles contre-indications à une intervention chirurgicale. Grâce notamment au rapport médical contenant les diagnostics et les médicaments pris par le patient afin que le chirurgien et l’anesthésiste reçoivent les informations médicales et personnelles les plus complètes sur le patient.

Pour ce faire, le patient devra subir des tests sanguins, qui comprennent une numération formule sanguine complète et un test sanguin biochimique. Et dans des cas particuliers, un test de coagulation sanguine sera également nécessaire. De plus, les patients de plus de 40 ans doivent effectuer et présenter les résultats ECG.

Il est également nécessaire de visualiser l’état du cerveau. Il s’agit généralement d’une tomodensitométrie du cerveau (TDM), d’une imagerie par résonance magnétique du cerveau (IRM), d’une imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) ou d’une angiographie (cathétérisme des vaisseaux du cerveau). Dans certains cas, des tests supplémentaires peuvent être nécessaires, tels que la TEP (scan des positons) et la TDM angio (imagerie des vaisseaux sanguins).

Le traitement chirurgical : méthodes, techniques et solutions

Les nouvelles techniques chirurgicales peuvent minimiser le risque et l’inconfort de la chirurgie.
De subtiles différences d’aspect entre le tissu normal et la tumeur sont utilisées pour guider son élimination. Parfois, une biopsie est obtenue avant de procéder à une opération majeure. La biopsie peut être obtenue par une craniotomie mineure ou avec des techniques de guidage spéciales pour obtenir une «biopsie stéréotaxique»

Biopsie stéréotaxique

Elle est réalisée lorsqu’un neurochirurgien utilise un petit instrument guidé en trois dimensions pour prélever un petit échantillon de tissu d’une zone du cerveau. Les ordinateurs sont utilisés pour déterminer des informations précises sur l’emplacement de la tumeur à partir d’un scanner ou d’une IRM.
Souvent, un petit morceau de tumeur peut être récupéré par une ouverture dans le crâne qui ne mesure que quelques millimètres de large. Le but d’une biopsie est d’obtenir un petit échantillon de tissu pour guider les médecins dans la détermination du meilleur plan de traitement.

Craniotomie

La craniotomie consiste en l’ouverture chirurgicale du crâne pour traiter les tumeurs cérébrales.

La craniotomie est une chirurgie majeure dans laquelle le chirurgien utilise plusieurs instruments pour visualiser le cerveau et effectuer la procédure en toute sécurité. Le chirurgien fait une petite incision dans le crâne pour atteindre la tumeur. Le chirurgien peut utiliser l’imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie ou l’échographie pour localiser la tumeur et ses bords.

Le chirurgien peut retirer la tumeur de plusieurs manières, en fonction de sa consistance et du nombre de vaisseaux sanguins. Le retrait ne peut être effectué qu’avec le scalpel, de simples appareils d’aspiration ou des appareils à vide.

Dans cette technique, le chirurgien enlève autant de tumeur que possible, sans affecter les tissus sains ni causer de préjudice au patient. Pendant la procédure, le chirurgien peut utiliser différentes techniques pour réduire le risque de retirer des parties vitales du cerveau, telles que:

Stimulation corticale peropératoire (cartographie corticale).

Dans cette approche, le chirurgien stimule électriquement des parties du cerveau dans et autour de la tumeur pendant la chirurgie et surveille sa réponse. L’utilisation de cette technique, connue sous le nom de stimulation corticale peropératoire, réduit le risque de retirer des parties vitales du cerveau.

Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle.

Cet examen d’imagerie peut être effectué avant la chirurgie pour trouver une fonction cérébrale spécifique. Les informations obtenues sont utilisées pour identifier et préserver la région pendant l’intervention chirurgicale.

Dernières techniques et systèmes de navigation chirurgicaux sophistiqués

De nouveaux types d’imagerie par résonance magnétique, ainsi que d’autres techniques, telles que la chirurgie guidée par fluorescence, peuvent être utiles dans certaines situations. Ils sont utilisés pour soutenir le chirurgien avec localisation et orientation (neuronavigation). Ces systèmes permettent aux chirurgiens de corréler avec précision une position dans le cerveau avec ce que l’on voit sur l’image (tomographie, IRM et angiographie). Ces informations d’orientation peuvent réduire les risques et améliorer l’étendue de l’élimination de la tumeur.

Après la procédure, un drain peut être placé hors de l’incision pour permettre le drainage de l’excès de liquide céphalo-rachidien (LCR) du crâne. D’autres drains peuvent être placés pour permettre au sang accumulé après la chirurgie d’être également drainé. Ces drains sont généralement retirés après quelques jours. Ensuite, des tests d’imagerie, tels que l’IRM ou la tomodensitométrie, sont effectués pour confirmer la quantité de tumeur retirée. Le temps de récupération dépend de la taille et de l’emplacement de la tumeur, de l’état de santé général du patient et de l’indication d’autres traitements.

Procédures chirurgicales en cas d’accumulation de liquide céphalo-rachidien

Certains patients ont ou développeront un problème de circulation ou d’absorption du liquide céphalo-rachidien. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est produit dans le cerveau, traverse les ventricules du cerveau et de la colonne vertébrale et est absorbé à la surface du cerveau. Si le débit est bloqué ou si l’absorption de liquide est altérée, le liquide peut s’accumuler et exercer une pression sur le cerveau.

Shunt ventricule péritonéal

L’accumulation de fluide peut être traitée en drainant le fluide externe ou interne vers une autre partie du corps dans une procédure appelée dérivation. Le liquide est généralement drainé des ventricules du cerveau vers l’abdomen (shunt ventriculo-péritonéal ou mieux connu sous le nom de shunt ventricule péritonéal).
Pour drainer l’excès de LCR et diminuer la pression, le neurochirurgien peut insérer un cathéter en silicone (shunt ventricule péritonéal). Une extrémité du cathéter est placée dans un ventricule (zone remplie de LCR) et l’autre extrémité dans l’abdomen. Le débit du LCR est contrôlé par une valve placée le long de ce cathéter. Ce cathéter peut être temporaire ou permanent.

La ventriculostomie endoscopique du troisième ventricule (VETV)

C’est une méthode moderne et minimalement invasive pour traiter l’hydrocéphalie occlusive, c’est-à-dire une condition dans laquelle l’écoulement normal du liquide céphalo-rachidien (LCR) du système ventriculaire du cerveau est bloqué.
L’essence de cette méthode est de créer une ouverture supplémentaire – une stomie, d’environ 5 mm, reliant les sections du système de liquide céphalo-rachidien. Ainsi, une anastomose directe est créée entre la cavité des ventricules et les citernes basales dans le but d’une sortie supplémentaire de liquide céphalo-rachidien. Pendant l’opération, un ventriculoscope est utilisé, ce qui permet au neurochirurgien à travers une petite ouverture de regarder profondément dans le cerveau – son système ventriculaire.

Chirurgie pour implanter un réservoir Ommaya

Un réservoir Ommaya est un dispositif en plastique implanté sous le cuir chevelu. Il est utilisé pour administrer des médicaments au liquide céphalo-rachidien (LCR), un liquide clair dans le cerveau et la moelle épinière. Il permet également au médecin de prélever des échantillons de LCR sans faire de ponction lombaire. Un réservoir Ommaya est implanté par un neurochirurgien pendant que le patient est sous anesthésie générale.

Les réservoirs Ommaya sont généralement utilisés pour administrer des médicaments de chimiothérapie. Le cerveau et la moelle épinière ont un groupe de vaisseaux sanguins qui forment un maillage protecteur appelé barrière hémato-encéphalique. La chimiothérapie administrée par votre circulation sanguine ne peut pas traverser cette barrière pour atteindre les cellules cancéreuses. Un réservoir Ommaya permet au médicament de contourner la barrière hémato-encéphalique.

La laminectomie

La laminectomie est une chirurgie qui crée de l’espace en enlevant la lame – la partie arrière d’une vertèbre qui recouvre votre canal rachidien. Aussi connue sous le nom de chirurgie de décompression, la laminectomie agrandit le canal rachidien pour soulager la pression sur la moelle épinière ou les nerfs.
Cette pression est le plus souvent causée par des proliférations osseuses dans le canal rachidien, qui peuvent survenir chez les personnes souffrant d’arthrite dans la colonne vertébrale. Ces proliférations sont parfois appelées éperons osseux, mais elles sont un effet secondaire normal du processus de vieillissement chez certaines personnes.
La laminectomie n’est généralement utilisée que lorsque des traitements plus conservateurs – tels que des médicaments, une thérapie physique ou des injections – n’ont pas réussi à soulager les symptômes. La laminectomie peut également être recommandée si les symptômes sont sévères ou s’aggravent considérablement.

Chirurgie d’élimination de la tumeur du cordon

La méthode la plus efficace pour traiter une tumeur de la moelle épinière est la chirurgie. Le plus souvent, l’ablation chirurgicale est indiquée pour les types de tumeurs bénignes extramédullaires et dans la plupart des cas (environ 70%) a un pronostic favorable.   L’ablation chirurgicale d’une tumeur intramédullaire de la moelle épinière est difficile en raison du risque élevé de lésion de la moelle épinière. De telles opérations ne sont effectuées que pour les tumeurs avec une limitation claire et des limites prononcées avec la moelle épinière. Il est également possible d’enlever partiellement la tumeur, de décompresser la moelle épinière ou de vider le kyste tumoral pour soulager l’état du patient. Pour certains types de tumeurs intramédullaires, la radiothérapie est inefficace ou contre-indiquée en raison du risque élevé de lésion médullaire.   Après l’ablation du néoplasme, selon les résultats de l’histologie, le patient se voit prescrire des cours de radiothérapie ou de chimiothérapie. En outre, un cours de radiothérapie peut être prescrit avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur.

Stabilisation vertébrale dynamique

La stabilisation dynamique de la colonne vertébrale est une technique chirurgicale qui permet de traiter les maux de dos avec ou sans rayonnement aux membres inférieurs dans certains cas par une incision dans la ligne médiane de la zone du dos à traiter.
Cette technique permet de traiter les douleurs originaires des articulations de la colonne lombaire (lombalgie ou lumbago) ou des racines nerveuses qui sortent de ladite colonne (sciatique ou sciatique) de manière moins agressive, sans qu’il soit nécessaire de fusionner ou de fixer définitivement les vertèbres atteintes. , afin qu’ils conservent leur mobilité et leur fonction. Il est indiqué en cas de pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec un degré modéré de détérioration. Il peut être associé au traitement d’une hernie discale (discectomie) pour remplacer le disque vertébral manquant après son retrait. Elle peut également être associée à la fixation ou à l’arthrodèse d’un ou plusieurs segments de la colonne vertébrale, pour éviter de surcharger le segment adjacent à la fixation et son éventuelle détérioration dans le futur.

En somme, le choix du traitement et la décision du moment d’effectuer une opération doivent être déterminés par un neurochirurgien. Il est important de garder à l’esprit que la chirurgie a ses limites. Bien que toutes les précautions soient prises pour éviter les complications, les risques potentiels peuvent inclure une infection, des saignements excessifs pendant et après la chirurgie, des difficultés à avaler, un accident vasculaire cérébral, des convulsions, une faiblesse ou une paralysie et d’autres problèmes.

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